肝胆疾病腹腔镜手术      第八节    腹腔镜肝破裂修补术

2018-12-13

   第八节    腹腔镜肝破裂修补术

[概述]近年来,随着腹腔镜外科概念的更新及深人人心,外科医生腹腔镜手术技术不断提高,其在临床特别是腹部外科中应用范围越来越广,包括肝外伤在内的腹部闭合伤。腹腔镜技术对于早期诊断损伤脏器,了解损伤程度,决定进一.步治疗方案以及直接实施治疗在减少腹部外伤死亡率和并发症,增加患者生存机会方面起着重要作用。

[适应证]腹腔镜肝破裂修补术适用于单纯性肝实质表浅裂伤,肝包膜下血肿清除后肝实质单纯裂伤,血压稳定或经处理后稳定,无其他部位复合伤者。

[禁忌证]对于腹部明显膨隆,有血性腹膜炎体征、休克征象,估计肝损伤严重或合并其他部位损伤者,则无法用腹腔镜同时处理。

[术前准备]术前进行细致全面的查体,了解有无复合外伤,如果血压稳定,可行腹腔镜探查,并积极备血,输液;纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,预防应用抗生素,随时做好开腹手术准备。

[麻醉方式]采用气管插管静脉复合麻醉。

[手术步骤]脐上缘做25px弧形切口,人工气腹压力13~15mmHg置入10mmTrocar进镜观察明确腹腔内出血量,肝脏挫裂伤的部位及深度,腹腔镜下分别在腹壁和肋缘下相应部位放置10mnTrocar作为操作孔,吸收器吸净股腔内积血,既腔镜探在肝损伤情况,了解装口位置、大小、深度.出血程度同时探查脾等其他腹腔内脏器是否有损伤。根据开破裂的情况,具体处理的方法也有所不同,现详述如下。

1.对腹腔镜下确定肝无活动性出血或裂口小、出血已停止者,仍予以蛋白胶封闭和肝下置引流管。我们为确保手术疗效,均加用蛋白胶封闭。

2.对于肝破裂口比较表浅者,我们采用氩气刀止血,再用蛋白胶封闭或直接用蛋白胶封闭止血,效果良好。蛋白胶具有止血迅速、组织相容性好的特点,对那些出血少的肝裂口可以起到良好的止血、预防胆漏的效果。

3.对于肝破裂口较深者,采用缝合和用蛋白胶封闭相结合的方法。由于镜下缝合难度大,易切割或残留死腔(无效腔),以致形成肝脓肿。如果肝出血凶猛,或合并其他腹腔脏器损伤,腹腔镜下难以处理者,应果断中转开腹手术。若情况允许,则吸净积血及血块,并用止血纱布压迫,冲洗肝裂口;继续腹腔镜操作,将大弯针带10号线送人腹腔内,间断缝合肝创面,于腹腔内打结,可使破裂口出血停止。手术时出血已经停止者,可穿刺向裂口内注人ZT胶。

[并发症]术后可发生再出血,对非手术治疗难以控制的再出血,应立即二次开腹手术止血。

[术后处理]术后处理基本同腹腔镜肝叶切除术。

(张军华     李鹏辉     钟永刚)