肝胆疾病腹腔镜手术  第七节 腹腔镜肝活检术

2018-12-11

第七节      腹腔镜肝活检术

[适应证]此术适用于经-般穿刺活检效果不满意的各种非血管性肝脏疾病的诊断。

[禁忌证]怀疑为血管性肝开疾病的患者,如肝血管瘤惠者不可用此法活检。因为可能造成不能控制的出血。

[麻醉方式]同一般腹腔镜操作。

[手术步骤]造气腹同一般腹腔镜手术。腹腔镜进人后探在有无腹水,观察肝的形态、色泽,大小、有无结节以及结节分布特点等。探查完毕后,可在腹腔镜直视下,经皮用活检针穿刺肝病灶部位取组织活检。若需要获得较多组织,可做第二个甚至第三个穿刺孔。对较小的病灶,用电凝钩或电剪刀将病灶完整切除送检;如果病灶较大,可在病灶与正常肝组织交界处切除部分病灶组织和肝组织。创面有滲血时,用钝头电灼器电凝止血。

[镜下表现]

1.正常肝腹腔镜下表现  

 肝脏解剖结构清晰,颜色呈棕红色或微暗,表面光滑,反光不强,表面不无结节,无血管走行,边缘薄、锐、柔软。胆囊位于肝右叶内侧缘下,一般只能看到胆囊底,呈黄绿色或灰白色,有清晰的血管,表面光滑透明,无粘连。圆韧带和镰状韧带表面可见细小血管,门脉高压时该处血管扩张、增粗。正常腹膜为淡红色,光滑,有光泽,质地柔软,血管网清晰可见,网膜可见有黄色脂肪组织和较粗的血管。

2.常见肝疾病腹腔镜下表现

(1)急性肝炎:肝大,边缘变钝,质柔软,表面光滑,充血明显,反光增强。Kalk 称之为“大红肝”。

(2)迁延性或慢性肝炎:经皮肝穿刺活组织检查对慢性肝炎有一定的诊断价值,但误差较大,而腹腔镜检查结合组织学检查对慢性肝炎的诊断正确率可达95%以上。慢性肝炎腹腔镜下的表现相差甚大,轻度病变肝表面倾向于光滑、较严重病变肝表面呈颗粒状,早期结节形成不等,其表现多样,与病程有关,肝缘多锐利,质稍硬,腹腔镜下表现可分为以下三型。1型:表面光滑,淡紫色或暗红色,纹理较正常明显,表面常见扩张的血管和血管周围组织的白色纤维组织。2型:表面粗糙呈颗粒状,鲜红色或暗红色有散在分布的纤维组织。表面不平,纤维增生浮于肝表面,如枯黄色草根;而另一区则则平滑,稍高起,呈红色,使肝呈地图样外观。3型:远看色谈,近看呈白色,纤维组织明显增生,纵横交错,表面有扩张的血管,完全失去正常的肝外观,Kalk称之为“大白肝”。部分患者还可见到肿大的脾。

(3)肝硬化:腹腔镜直视下及活组织检查可鉴别慢性肝病和早期厅饭也优于B超检查。小结节或大小结节混合性肝硬化。其诊断的正确性优于经皮肝穿多脚为肝边缘薄、锐利、

另外,行腹腔镜检查有助于判断肝硬化患者的预后。腹镜下肝硬化表现边缘薄、锐利、有结节、不整,质硬。肝表面有结节,结节周围纤维组织明显增生,并有较大血管夹杂期间。1型:在“大白肝”的基础上,出现散在的红色结节,数量不多,Kalk称之为“大红肝”。2型:普遍潮红充血,散在丘陵样或半球形结节。3型:淡红色.结节非常明显,结节周围有白色纤维组织和扩张的血管。4型:结节明显,以暗绿色为主,夹杂红色或黄色,多为胆汁肝硬化的表现。肝硬化患者70%以上伴有脾大,约半数伴腹壁静脉曲张,并可看到圆韧带血管扩张。

(4)肝血管瘤:大小不一,红色、暗红色或紫色隆起。大的海绵状血管瘤可突出于肝表面或肝边缘.呈团块状,表而四凸不平,用腔镜器械压之可退色。一般质地柔软,但如血管瘤周围有较多纤维化或纤维钙化者,则质地较硬。

(5)脂肪肝:肝普遍肿大,质地较软,表面光滑,边缘圆钝,表面呈黄褐色或黄色斑块。脂肪肝可进一步发展为慢性肝病和肝硬化,并有相关表现。

(6)肝脓肿:局部充血、红肿、隆起,炎症、渗出和粘连。

(7)多囊肝:呈大小不等半透明的囊肿,黄色、白色或浅蓝色,囊肿内含有液体。

(8)肝癌:原发性肝癌分为结节型和弥漫型肝癌,常与肝硬化合并存在,癌组织呈块状或大小不等的结节,结节中央可星白色或灰黄色,肿瘤周围星紫红色或红色。肿瘤表面有污秽感或有坏死组织,常可见有较大的血管。但肿瘤未侵及肝表面或局限于背后侧时,腹腔镜无法观察到,只有在肿瘤侵犯表面时才能看到。因此,腹腔镜未看到癌肿不能否定诊断,此种情况应行腹腔镜下超声。继发性肝癌表现为数量不等、大小不一的灰白色或黄色结节,圆形或不规则形,周围充血,癌肿的中央常因肿瘤坏死而凹陷呈脐状改变。肿瘤结节间有正常的肝组织,此有助于与原发性肝癌相鉴别。

[并发症]极少发生并发症 ,偶有活检部位少量出血或胆瘘,一般经保守治疗可治愈。