肝胆疾病腹腔镜手术  第五节腹腔镜肝叶切除术2

2018-11-27

[手术步骤]放置腹腔镜套管的数量根据手术类型而定。脐周25px处做一小切,建立CO2气腹,腹内压12~14mmHg.脐旁穿刺孔置30°腹腔镜,其他孔位不固定,分别在剑突下方和两侧肋缘下放置1~6Trocar。做右肝切除时常再加1~2个套管,做左外侧肝段切除术时,尽量于左助缘下远处放置一个套管。精确计划放置套管的位置十分重要,以充分暴露左右肝,且避免腹腔镜器械“交互缠绕"为佳。多用30°以上镜头,先观察肿留都位及有无肿瘤转移、镜下超声观察并判断脉管的走行。

1. 腹腔镜不规则肝初除术   目前文献报道. 腹腔镜肝切除大部分为不规则肝切除术,多适用于病灶位于肝边缘或肝表面。具体方法为:用目前各种腹腔镜切肝器被切制肝切断肝相应韧带,部分游离肝后充分暴露病灶,距病灶1~50px处用电刀在肝表面标记切除线,距病灶50px处用电刀在肝表面标记肝切除线.超南刀切制离断肝实质,对于小的出血点,可以直接电凝止血.大血管、胆管必须使用钛火夹闭造气腹和观察孔位置同腹腔镜肝囊肿开窗术:操作孔位置根掘肿瘤部位而定.-般右叶下段切除术操作孔同腹腔镜胆囊切除术。

2.左外叶规则性切除术  endo-GIA 操作孔应与肝切线方向一致。建立12mmHg气腹,建立5Trocar通道(15mm110mm212mm)。①游离肝韧带和三角制带,不需进行肝门阻断;②解剖第一肝门,找到肝动脉、肝门静脉左侧分支,夹闭肝动脉左支,在肝门左侧及矢状部解剖分离出需要切除的各肝段脉管;③解剖第二肝门,在接近第二肝门处仔细分离出肝左静脉的主干,钛夹夹闭,然后切断肝胃韧带.解剖分高肝静脉沟;④离断肝实质肝表面25px厚组织用电刀切开即可,深层用超声刀切割离断肝组织,对于肝断面较粗血管分离清楚后直接用钛夹夹闭;⑤直线切割器切除或用钛夹夹闭后切断肝左静脉的主于或分支,肝方叶切除尚需切断肝中静脉的分支.对肝创面进行电灼止血,对显露出的脉管则视其粗细予以钳夹或电灼处理,肝断面喷西区用生物蛋白或覆盖止血纱布,常规放置腹腔引流管1,由腹部右侧穿刺孔引出并固定;⑥切除标本装人标本袋,经扩大腹部的1个穿刺口后取出。取标木切口的长度相当于标本最小直径的1/2,切口采用皮内缝合。

3.右肝规则性切除    般包括如 F少霍,①游离肝韧带和三角锁带,超声力管创肝门着:②解剖第一肝门,找到肝动脉门静脉右侧分支,钛夹夹闭合肝管.右肝动脉,用超声力在下腔静脉处分离出右肝静脉,Endo-CIA关闭右门静脉:③解剖第二开门在接近第二肝门处,仔细分离出肝右静脉的主干,钛夹夹闭;④离断肝实质.肝表面lcm厚组织用电刀切开即可,用超声刀等切开肝组织离断右半肝,深层用超声刀切制离断肝组织。对干肝断面较租血管分离清楚后直接用钛夹夹闭,在切除线上于距离主供血管最近的位置用超声刀切开肝表面;找到主供血管用钛夹夹闭后切断,直线切割器处理大管道:超声刀逐步切断肝组织:创面处理同左肝规则性切除。

4.肝脏局部切除无须解剂第一肝门和第二肝门的脉管结构,在游离肝以后即可按上述离断肝实质的方法断肝。置人分离钳和电凝钩,行左外叶切除时,切断饰状韧带肝圆韧带左三角韧带及左冠韧带,将左外叶完全游离。肝叶切除前可用.根脐带线环绕左外叶并结扎以阳晰肝左外叶血流,减少出血,肝叶切除可采用内镜肠离断钉合器endo-GiA)、超声刀或微波固化技术。Endo-GIA 切肝时,先用电凝钩或电剪刀沿预定切线将包膜切开,再将Endo-GIA金属底板插人薄层肝组织,离新并同时闭合肝内管道组织,每次离断肝组织厚度不超过25px,更换吻合钉,再次离断部分肝组织,直至肝叶切除超声刀切肝时.沿肝切线将肝组织切碎并吸出,仅保留血管和胆管,将各管道组织一结扎切断。微波固化切肝是将细微波探头送人腹腔,针尖刺人肝组织内固化15s,可见肝组织固化变白,拔出针尖沿切线再刺入邻近肝组织,两针间距lcm.,固化完毕后,用电凝钩分离肝组织,遇到较租血管则用钛夹火闭后剪断.较大的让静脉和肝静脉需用Endo-GIA离断。肝叶切除后若肝创面渗血则用电凝止血,再用止血纱布覆盖,亦可在肝创面喷酒FTH,并覆盖大网膜:较大的血管用钛夹夹闭或缝合止血。对肝脏恶性肿瘤忠者,行肝叶切除后。将大网膜拉出腹腔.经胃网膜右静脉分支注射化疗药物以预防肝内转移。

[并发症]腹腔镜肝叶切除术的严重并发症为难以控制的出血和术后胆漏。

1.术中大出血   应在充分暴露情况下,先用钳夹夹住,再经另一操作孔置人有效器械行确切止血:如果腹腔镜下不能有效止血,应立即中转开腹手术:术后大出血导致休克时,一旦明确.亦应立即开腹手术。

2.术后胆漏   症状较缓和压痛部位局限者,可争取保守治疗:术后较早出现症状造成弥漫性腹膜炎者,向积极纠正电解质和酸碱平衡紊乱.尽早再次手术。

术中处理左三角韧带和左冠状韧带时,有时可导致膈肌损伤,小的破损用钛夹尖闭,大的破裂需用尼龙补片修补:已形成气胸者应行胸腔闭式引流。

[术后处理]术后注意患者生命体征变化,及早发现并处理出血和胆痿。患者清醒后取半卧位,并及早下地活动,避免膈下积液发生。